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Covid19 endémico: ¿Cómo la gripe o todo lo contrario?

Juan Simó / José Ramón Loayssa
Médicos de familia, Pamplona
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Una ola gigantesca 

Con más del 80% de la población vacunada, una sexta ola gigantesca ha duplicado en apenas 12 semanas los casos de covid19 notificados por el Ministerio de Sanidad que ya superan los 11 millones esta primera semana de marzo. Poco descubrimos si decimos que las vacunas no acabarán con la pandemia pero, a falta de ensayos clínicos controlados que lo demuestren, los datos del mundo real ofrecen indicios suficientemente consistentes de su contribución a disminuir el riesgo de muerte y hospitalización en los pacientes de mayor riesgo. Pensamos que la población española ya infectada en algún momento de la pandemia se encuentra entre los 26 y 30 millones, lo que significaría que la inmunidad natural sería muy amplia entre la población.

La invisibilidad de la inmunidad natural

Pese a la indudable capacidad protectora de la inmunidad natural (aquí), las referencias institucionales (EEUU CDC, Europa CDC, OMS) han sido renuentes a reconocer su papel. Actitud que hicieron suya muchos gobiernos y medios. Quizá actuaran así para que la gente prefiriera vacunarse antes que contagiarse. Pero consiguieron justo lo contrario: mayor desconfianza y más combustible para la llama conspiranoica. Bastaba con explicarlo: la gente no es tan estúpida y lo hubiera entendido. La creciente inmunidad natural entre la población no puede seguir siendo ignorada (aquíaquíaquí). Hasta el Wall Street Journal titula así un reciente editorial: «El alto costo de menospreciar la inmunidad natural al covid«, con el subtítulo: «Las vacunas se desperdiciaron en aquellos que no las necesitaban, y las personas que no representaban ningún riesgo perdieron sus trabajos» (aquí).

En transición hacia la endemicidad

Que el nuevo coronavirus camine hacia la endemicidad no se debe a que el transcurrir del tiempo haya atenuado su gravedad para que nosotros volvamos a la normalidad. Efectivamente, lo más probable es prosperen aquellas nuevas variantes más transmisibles y a la vez menos patogénicas. Pero esto no implica una predestinación, ligada al paso del tiempo, a que tal cosa ocurra. Y menos, en aquellos virus, como el nuevo coronavirus, cuya mayor parte de la transmisión ocurre desde dos días antes de los síntomas y antes de que pueda agravarse la enfermedad. Hasta cierto punto, la aparición de ómicron, más transmisible pero menos patogénico que delta, podría considerarse una suerte para nosotros porque no estaba escrito que necesariamente ocurriera así. De hecho, se han publicado estudios que muestran que delta podría haber sido más patogénica que su precedente alfa (aquí) y, una vez hospitalizado, el paciente infectado por delta también mostraba una peor evolución (aquí).

Afirmar hoy que el nuevo coronavirus será endémico es una obviedad. La endemización era casi la única salida posible pues la erradicación del virus, con estas vacunas, no ha sido nunca una meta realista. Algunos lo tenían ya claro desde el primer minuto del plan de vacunación en enero de 2021 (aquí y aquí). Pero al decir que el virus será endémico, decimos poco sobre cuánto tiempo transcurrirá hasta entonces, cuánta será la morbi-mortalidad durante la transición a endemia y, sobre todo, qué carga de morbi-mortalidad soportará en la endemia la población más vulnerable a la infección (aquí). Y dado que el nuevo coronavirus será endémico, el mantenimiento poblacional de la inmunidad dependerá más de la presencia del virus que de la vacunación universal periódica (aquíaquíaquí), lo que no se contradice con que se pueda juzgar conveniente, tras su estudio, un refuerzo anual a grupos de muy alto riesgo (aquí, aquíaquí).

Pero hablar de “gripalización” y usar la palabra endemia como excusa para no hacer casi nada es muy mala idea. Esta actitud, entre indolente y negligente, descansa sobre la errónea idea de que los virus siempre y sin excepción evolucionan con el tiempo para volverse más benignos. Si fuera así, la gripe sería cada año más leve y no es así. Una enfermedad puede ser endémicamente generalizada y mortal (aquí). La cuestión, pues, no es tan simple. Aparecerán nuevas variantes y es posible –quizá improbable, pero posible– que prevalezca una tan o más transmisible que ómicron pero más patogénica. Algo más habrá que hacer que “aprender” a vivir con el virus. Una covid19 ya endémizada no será inofensiva por necesidad, y menos lo será en la transición a endemia, fase que ahora iniciamos y que todavía nos deparará más de una ola.

Confiemos en nuestro sistema inmunitario

La presentación explosiva de ómicron ha evidenciado que ni la inmunidad derivada de la vacunación ni la inducida por la infección previa bloquean sustancialmente ni la transmisión ni la re-infección respectivamente, aunque sí protegen contra la enfermedad grave, la hospitalización y la muerte (aquí). Esto significa que la inmunidad que previene la gravedad decae más lentamente que la que previene la infección (el contagio), lo que pone el foco en el papel presumiblemente relevante que tendría la inmunidad de memoria. La conclusión es clara, sin vacunas esterilizantes y una vez superada la pauta vacunal completa en más del 90% de la población diana, el camino de salida nos lo señala la inmunidad de memoria celular y humoral derivadas tanto de la infección natural como de la vacunación. La inmunidad celular (inducida por la vacuna o por infección previa) mantiene prácticamente intacta su potencial eficacia coadyuvante en la reducción de la gravedad clínica tras una primoinfección (o reinfección) por las principales variantes del nuevo coronavirus, incluida ómicron (aquíaquíaquíaquíaquíaquíaquíaquí). Algo similar ocurre con la inmunidad humoral de memoria mediada por células B que responde con anticuerpos neutralizantes en sujetos con infección previa, vacunados o no, ante un nuevo contacto con el virus, incluida la variante ómicron (aquí). Dentro de la inmunidad de memoria, la literatura científica apuesta más por la celular que por la humoral, especialmente por su mayor duración (aquí). Se ha comprobado que supervivientes del SARS –enfermedad causada por el SARS-CoV-1– poseen células T de memoria de larga duración reactivas a la proteína N de este virus 17 años después del brote de SARS de 2003; células T que también mostraron una fuerte reactividad cruzada con la proteína N del SARS-CoV-2 (aquí). También se comprobó que supervivientes a la gripe pandémica de 1918 poseían en 2008 (90 años después) anticuerpos neutralizantes altamente funcionales contra este virus singularmente virulento y que, por lo tanto, los seres humanos pueden mantener células B de memoria circulantes contra los virus durante muchas décadas después de la exposición, hasta bien entrada la décima década de la vida (aquí). Pero, además de confiar en la inmunitaria providencia debemos hacer algo más.

¿Qué más debemos hacer?

Primero, debemos abandonar la indolente equiparación entre “gripalización” e inacción. Segundo, debemos mejorar los datos y su transparencia para una investigación epidemiológica de calidad. Tercero, debemos distinguir entre el ingreso hospitalario por covid19 del covid incidental. Cuarto, debemos investigar los niveles reales de morbi-mortalidad que produce la actual variante ómicron. Quinto, la efectividad vacunal en la reducción de enfermedad grave, ingreso hospitalario y muerte hay que estudiarla y presentarla según exista  o no antecedente de infección previa. Sexto, debemos hacer un estudio de seroprevalencia de base poblacional para saber en qué punto de la transición pandemia-endemia nos encontramos. Séptimo, debemos dejar de tratar a los niños en la escuela como si fueran bombas víricas. Octavo, debemos invertir en mejorar las vacunas para que protejan frente a una gama más amplia de variantes y que, además de reducir la gravedad clínica y la muerte, reduzcan la transmisión viral. Noveno, debemos desarrollar sistemas que sirvan para reducir la circulación del virus en lugares cerrados mediante ventilación y filtración del aire. Por último, y no menos importante, debemos reforzar nuestra sanidad pública, en especial nuestra atención primaria.

1. Gripalización ≠ inacción

Durante los próximos años hasta su definitiva endemización el nuevo coronavirus probablemente será “la nueva gripe” con olas epidémicas, al menos, durante los inviernos. El haragán dirá: como el virus será “la nueva gripe”, basta que hagamos con él lo mismo que hacíamos hasta ahora con la gripe: vigilancia al estilo gripal, contar casos, estimar muertos, publicarlo y poco más. Y ese es el problema, hacer como hacemos con la gripe. Si hacemos sólo eso no iremos bien. ¿Por qué? Porque el virus no es todavía endémico y, por tanto, su dinámica será bastante imprevisible como lo ha sido hasta ahora, aunque cada vez menos. ¿Predijo alguien la mera aparición de la ola veraniega de 2021? Aunque era previsible la ola invernal de la que estamos ahora saliendo, ¿predijo alguien su gigantesco tamaño? ¿Es probable que tengamos otra ola este próximo julio ligada al incremento de la movilidad e interacción social asociadas al final del curso académico, al inicio vacacional general y a festividades locales varias? ¿Es probable que tengamos en las próximas navidades una ola similar a esta sexta aunque no sea tan enorme? La respuesta a ambas preguntas es sí. Y es sí por mucho que el virus se esté endemizando. Y es sí porque todavía hay muchos millones de españoles que no han tenido contacto natural con el virus. Habrá que decidir, entonces, qué hacer y qué no hacer, prepararnos para ello y no esperar a que ocurra para decidir a la desesperada porque “no se podía saber”. No, no, no, ya son dos años: ya «se puede saber». Y hay que tenerlo en cuenta porque ambos son periodos vacacionales, y el sistema afrontará dichas olas mermado de efectivos, como ocurrió en el pasado verano y en las pasadas navidades. Si no hacemos nada más que lo que hacemos con la gripe se repetirá la saturación en urgencias y centros de salud.

2. Gripalización ≠ apagón de datos

La «gripalización» no puede significar la ausencia de datos que permitan de forma transparente una investigación epidemiológica de calidad para navegar la salida pandémica sin ir a la deriva (aquí). Tres ejemplos ahora cruciales: a) discernir entre el ingreso hospitalario real por covid19 del incidental, b) determinar la auténtica patogenicidad de ómicron en el mundo real, y c) conocer los riesgos de enfermedad grave, ingreso y muerte según el estado vacunal y el antecedente de infección previa por SARS-CoV-2.

3. Discernir entre ingreso por covid19 y el «covid incidental»

La inmensa mayor parte de los casos de ómicron cursan con un cuadro similar a un catarro de vías altas. Pero es que, además, sabemos que muchos casos, más que en las anteriores variantes, cursan de modo asintomático (aquí). Además, esta sexta ola ha sido tan importante en número de casos que muchos han sido diagnosticados casualmente en el hospital, incluso asintomáticos, al ingresar por otra causa pues a todos se les hace una PCR al ingreso. Es lo que se conoce como “covid19 incidente” que ha podido significar entre el 15 y el 30% de los casos ingresados en los hospitales (aquíaquíaquí). En un estudio estadounidense el «covid incidente» se estimó en un 26% entre marzo de 2020 y agosto de 2021 (aquí). Es probable que en la ola ómicron esta cota se haya superado. El consejero madrileño de sanidad ofrece una cifra del 41% para la Comunidad de Madrid (aquí).

4. Niveles probables de enfermedad y muerte con ómicron

Por otra parte, esta sexta ola en España empezó siendo mayoritariamente delta y a continuación se añadió la aparición explosiva de ómicron que terminó dominándola. Necesitamos pues, discernir claramente los casos que precisaron ingreso en planta, en UCI y fallecieron según la variante responsable de los mismos, delta u ómicron. Por ejemplo, en Portugal se comparó el riesgo de enfermedad grave entre pacientes diagnosticados entre el 1 y el 29 del pasado diciembre según fueran delta (n=9.397) u ómicron (n=6.581), ajustando por factores pronósticos (sexo, edad, infección previa y estado de vacunación). Fueron hospitalizados el 1,6% del grupo delta y el 0,2% del grupo ómicron. Se notificaron un total de 26 fallecidos, todos en pacientes con infección delta. La duración del ingreso hospitalario para los pacientes ómicron fue 4 días menor que para los pacientes delta, ajustando también por factores de confusión (aquí). 

5. Efectividad vacunal según antecedente de covid19 previo

También conviene conocer el riesgo de ingreso en planta, en UCI y de fallecimiento según estado vacunal y antecedente de infección previa por SARS-CoV-2, ajustando todo ello por factores pronósticos (al menos, sexo, edad, y comorbilidad más importante). Con una prevalencia creciente de inmunidad natural entre la población, su efecto protector no puede ser usurpado por las vacunas (aquí), por lo que el efecto protector vacunal en los sujetos vacunados ha de estudiarse y presentarse según éstos hayan tenido o no infección previa, sintomática o no, por el nuevo coronavirus.

6. Estudio de seroprevalencia 

Es muy probable que los casos oficialmente notificados en España sean menos de la mitad que los reales, especialmente en niños y adolescentes. Sabemos que los casos de ingresos de hoy son los contagios de hace unas semanas. Pronosticar el curso de la pandemia exige estimaciones fiables de los niveles pasados y actuales de infección. Necesitamos saber en qué punto de la transición pandemia-endemia nos encontramos. Por ello, es necesario un estudio de seroprevalencia de base poblacional al terminar esta sexta ola pues, además, la inmunidad natural ha de ser menos ignorada y cobrar mayor protagonismo en las políticas sanitarias actuales y futuras (aquí).

7. Dejar de tratar a los niños en la escuela como si fueran bombas víricas

Los niños no son culpables del mantenimiento de la circulación viral ni de que no hayamos «vencido» al virus. Tampoco se comportan como «bombas víricas» aniquiladoras de abuelos y padres. Ahora mismo, cuando sabemos que la transmisión en la escuela y en el hogar se potencian entre ellas (aquí), la escuela es el ámbito donde perduran las medidas más restrictivas y donde se practican pruebas y restricciones ante situaciones en las que no se practican en otros ámbitos, incluido el sanitario (aquí). La escuela es el principal ámbito en donde necesitamos conocer la seroprevalencia de infección. Por ejemplo, datos recientes del Instituto Nacional de Estadística del Reino Unido revelan que los niños entre 8-11 años, cuya vacunación empezará el próximo abril (aquí), tenían a primeros del pasado febrero una tasa de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 del 82% en Inglaterra, del 80% en Gales, del 72% en Irlanda del Norte y del 82% en Escocia (aquí). Con esta tasa de inmunidad natural presente en estos niños todavía no vacunados es difícil justificar su vacunación cuando sabemos, además, que los niños muestran tras la infección una seroconversión sostenida al menos hasta nueve meses después, con un título de anticuerpos superior al de los adultos (aquí).

8. Mejorar las vacunas

Si algo ha dejado claro esta sexta ola es que la vacunación masiva no detiene la transmisión comunitaria del virus. Igual que los sujetos no vacunados, los vacunados se contagian y contagian, entre sí, a los no vacunados y de los no vacunados. Esto ya ocurría con delta (aquí y aquí) pero ómicron se lo ha hecho ver al más obstinado defensor del vacúnate para “proteger a los demás”. Por lo tanto, necesitamos mejorar las vacunas para que protejan contra una más amplia gama de variantes y que, además de reducir la gravedad clínica y la muerte, reduzcan la transmisión viral. Y todo ello con una seguridad y un precio aceptables para su utilización mundial.

9. Mejorar la calidad del aire en recintos cerrados

Debemos disponer de mecanismos de renovación y filtrado del aire en recintos cerrados (aquí) con ayudas públicas para su investigación, desarrollo e implantación. Al respecto, poco se ha hecho incluso en países ricos (aquí). Urgen estas actuaciones en la escuela, en los centros sanitarios y, especialmente, en las residencias de ancianos donde tenemos pruebas de la presencia del SARS-CoV-2 en el aire de estas instalaciones donde residen personas de muy alto riesgo (aquí). 

10. Reforzar nuestra sanidad pública

Los políticos han visto siempre la sanidad pública como un gasto, no como una inversión. Una sanidad pública mejor dotada y no esquilmada por los recortes realizados durante los peores años de la crisis de 2008 hubiera respondido mejor a las tensiones derivadas de la crisis pandémica, especialmente en el ámbito de la atención primaria, malherida tras la crisis de 2008 y rematada por la pandemia. Se necesita inversión multimillonaria en la atención primaria (en tecnología, en ladrillo y en personal), rediseño del modelo, introducción de nuevos perfiles profesionales, cambios de actitud, respeto máximo a sus atributos nucleares –especialmente la longitudinalidad– y, sobre todo, mayor autonomía profesional con rendición de cuentas (aquí).

Conclusión

En esta fase de transición no podemos aplicar de nuevo medidas drásticas como cierres de escuelas, cuarentenas exageradas, cribados masivos indiscriminados, pasaporte covid, restricción de actividades –o imposición de mascarillas– al aire libre, etc., algunas, además, con poca base científica. Se equivocan quienes piensan que la pandemia se cierra de hoy para mañana decretando su “gripalizacion»; es decir, actuando sobre la covid19 como hasta ahora actuábamos sobre la gripe. La endemización no nos ata de pies y manos. Estas propuestas pretenden orientar el tránsito de pandemia a endemia. Todas ellas son necesarias, algunas de necesidad inmediata, para no ir a la deriva ni conducir mirando siempre el retrovisor.

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